laboratorio de neuromorfología

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Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, UNAM

jueves, 8 de abril de 2010

Diagnóstico Multiaxial del DSM-IV-TR

En esta entrada presentamos uno de los diagnósticos más importantes en la medicina clínica, aparte del grupo de diagnósticos elementales presentados anteriormente por ser este de competencia especializada, pero cuyo conocimiento para el médico familiar implica una responsabilidad y un beneficio para sus pacientes y para su práctica clínica.

La clasificación estadounidense de las enfermedades psiquiátricas, elaborada por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, American Psychiatric Association) y plasmada en Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), es un ordenamiento y nombramiento nosológico, alternativo a la clasificación CIE, con la diferencia de ser más precisa y de actualizarse en un menor lapso de tiempo. El DSM sugiere utilizar, al momento del diagnóstico integral, el sistema de valoración multiaxial de cinco ejes, con el objetivo de no sobreponer términos que en su esencia son distintos por lo que significan, o que su provecho alcanza a otro tipo de áreas de estudio, asignaturas o disciplinas, en el momento de su evaluación inmediata o posterior. El primer eje aclama las nosologías inscritas en el manual, a excepción de los trastornos de la personalidad, el retrazo mental y la actividad intelectual límite, que deberán ser registrados en el segundo eje, en caso de existir o de presentar rasgos característicos. En el eje tres se inscriben las nosologías médicas ajenas a la psiquiatría. En el eje cuatro se indican los problemas psicosociales y ambientales que afectan al individuo (apartado enfocado al estudio psicológico). El eje cinco se refiere específicamente al nivel de actividad psicológica, social y laboral del paciente, o en palabras más sencillas, establecer numéricamente, mediante la escala de actividad global (EEAG), hasta qué grado afecta la enfermedad al individuo en su vida personal y laboral, y qué tanto se encuentra destruida o dañada esta. A manera de ejemplo, presentamos el siguiente caso clínico obtenido del DSM-IV-TR Estudio de casos, guía clínica para el diagnóstico diferencial, editorial Masson.


UNA MUJER SIN VIDA PROPIA
Rose es una mujer soltera de 34 años que viene a visitarse a causa de sus dificultades para afrontar la muerte de su madre, que sucedió hace tres meses. Rose siempre ha vivido en la casa familiar y, desde la muerte de su madre, que sucedió hace 20 años, ella y su madre mantuvieron una relación muy estrecha. Siempre ha sido muy tímida y teme que los demás puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen o que pueda sentirse incómoda en las relaciones sociales. Por esta razón, dependía de su madre para hacer frente a todos sus asuntos, y para su vida social. Su madre siempre se ocupó de todos los problemas domésticos y de las reparaciones que debían hacerse, ayudaba a Rose a escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones. Rose no ha tenido nunca una cita, y es demasiado tímida para salir a una fiesta o a las citas a ciega que las amigas de su madre le proponían. Nunca ha tenido una relación amorosa. Tiene una amiga íntima a la que conoce desde hace muchísimos años y a la que describe como muy parecida a ella. Los fines de semana van a comprar libros de segunda mano y a ver películas. Exceptuando esta única amiga, la vida social de Rose, hasta la muerte de su madre, giraba en torno a las amigas de ésta, que solían venir a casa a jugar cartas. Rose asistió a una universidad local y se licenció en biblioteconomía. Después de su graduación y a través de los contactos de una amiga de su madre encontró trabajo en una biblioteca pública. En la actualidad comenta que es muy infeliz con la vida que lleva y que no puede enfrentarse a las entrevistas que debe de realizar para obtener otro empleo.

Diagnóstico sistemático multiaxial DSM-IV-TR
Eje I: Fóbia social, tipo generalizado; duelo
Eje II: Trastorno de la personalidad por evitación; trastorno de la personalidad por dependencia
Eje III: Gastritis recurrente
Eje IV: Muerte reciente de su madre
Eje V: EEAG 60 (actual); 70 (mayor nivel en el último año)



ESCALA DE EVALUACIÓN GLOBAL
La importáncia del quinto eje radica en que, sea cual sea la enfermedad psiquiátrica en cuestión, el grado de deterioro implica un cuadro clínico específico. Por ejemplo, un caso de depresión mayor (Eje I) se puede presentar como un EEAG 70 con dificultad social y laboral, EEAG 45 con ideación suicida o un EEAG 22 con alteración de la realidad. A juicio del evaluador, el primer dígito llevará el valor que más se acerque a la situación clínica que se describe dentro rango establecido.

Escala de Evaluación Global
100...91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90...81 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80...71 Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70...61 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60...51 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50...41 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40...31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30...21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20...11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

10...1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

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3 comentarios:

  1. En este caso hay una comorbilidad, en cuanto al diagnostico de trastorno de personalidad por evitacion y la fobia social generalizada, quiero entender que la primera es un trastorno de ansiedad y que ambas coexisten, mi duda se refiere a que pudiera existir un diagnostico diferencial entre la el Trastorno de ansiedad de fobia social y trastorno de personalidad por evtacion ¿como podriamos diagnosticar uno u otro, por que imagino que podrian presentarse aislados, o siempre van de la mano? otra duda que tengo es, en cuanto a "duelo" se refiere a un estadio psicologico del animo debido a la muerte de la madre, no podria existir una depresion mayor????

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  2. Muy agradecido me aclaro un par de dudas

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  3. una duda en el eje III tiene una gastritis como supiste para saber si no dice nada de algun sintoma ?''?
    hay como que

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