laboratorio de neuromorfología

laboratorio de neuromorfología
Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, UNAM

miércoles, 31 de marzo de 2010

El diagnóstico médico

Después de realizar el estudio clínico del paciente, de haber recabado los hallazgos clínicos (normales y anormales, basándonos en la individualidad propia del paciente para definirlos) en el interrogatorio y la exploración física y de haberlos plasmado en el documento médico-legal que es la historia clínica, el siguiente paso es realizar un diagnóstico (que significa “a través del conocimiento”). Realizar un diagnostico clínico requiere mucho conocimiento científico y humano, un dominio amplio de las disciplinas básicas de la medicina, el conocimiento patológico, la habilidad de interpretar la historia clínica en su contexto individual, el dominio de las enfermedades más comunes y el conocimiento de las posibilidades patológicas menos frecuentes para descartarlas, pero sobre todo conocer a la sociedad que involucra, el medio socioeconómico individual y colectivo de la sociedad, el tipo de gobierno, de los planes y posibilidades de desarrollo social, de acceso medico, las características industriales de la población y de sus posibles riesgos toxicológicos y ambientales, la contaminación, el clima, la altitud, el tipo de construcción habitacional, y primordialmente la cosmovisión humana del paciente ante la enfermedad, o mejor dicho el cómo se interpreta el estar enfermo a la luz de su doctrina religiosa y del legado antepasado. Muchos de estos últimos aspectos son relegados de la historia clínica, limitándose en ocasiones solamente a la mención sin profundizar más allá; además por cuestiones de tiempo y por la necesidad de ser sucinto, en la mayoría de las ocasiones, en un ambiente institucional, el olvido del aspecto social y personal llega a ser inadvertido, pero las consecuencias de este accidente pueden dañar la relación médico-paciente o dificultar el diagnóstico, sobre todo en los hospitales de segundo y tercer nivel y en las grandes ciudades, donde la conjunción de distintas culturas, etnias, formas de comunicación, estratos económicos y estilos de vida, llega a su máximo. A esta forma de hacer medicina la llamamos el “enfoque holístico de la enfermedad”, dentro del “universo” del paciente. Por ello, la mente abierta del médico ante un mundo tan diverso de pensamientos es su mejor arma para triunfar ante el reto de ejercer la medicina. A continuación presentamos una lista de diagnósticos, con sus definiciones y ejemplos, que deben elaborarse tras haber realizado la historia clínica, con el imperativo de perfeccionar el juicio médico.

Diagnóstico signológico: Un signo es una manifestación objetiva, algo medible o asequible, como la temperatura corporal a través del termómetro o la presencia de lesiones en la piel. El diagnóstico signológico es el de tipo más elemental, generalmente su objetividad lo hace más fácil de estudiar y su semiología (el estudio del significado de los signos y síntomas) es menos extensa. En este apartado recabamos todos los signos que, en el contexto empírico de la impresión diagnóstica que elaboramos prejuiciosamente, consideramos relevantes y fuera de la normalidad para poder avanzar hacia los diagnósticos más complejos. En este caso sólo necesitamos su mención y, en ciertas circunstancias, algunos datos descriptivos relevantes; por ejemplo, la fiebre que se presenta constante a lo largo del día.

Diagnóstico sintomático: El síntoma es la manifestación, generalmente de carácter subjetivo, de un trastorno funcional; es algún dato clínico que no podemos medir ni cuantificar de manera fiable, y solamente puede ser interpretado en su dimensión por la descripción propia del paciente. El ejemplo más común es el dolor. Al igual que el diagnóstico signológico, el sintomático es también muy elemental, aunque por su naturaleza subjetiva, requiere un estudio más detallado y una descripción más extensa de sus características. Aquí es necesario resumir la semiología. Por ejemplo, dolor agudo urente en epigastrio, no referido, muy intenso, exacerbado con el consumo de irritantes, no asociado a otra sintomatología.

Diagnóstico sindromático: Es el juicio clínico obtenido por la conjunción de signos y síntomas relacionados comúnmente por su presencia en diferentes nosologías, la mayoría de las veces con un mecanismo fisiopatológico común. Un ejemplo sería el síndrome ictérico que nos orienta a nosologías como la insuficiencia hepática, infección o absceso, anemia hemolítica, infarto pulmonar, hematoma, colestasis intrahepática, obstrucción biliar, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, enfermedad de Dubin-Johnson, enfermedad de Rotor, consumo de drogas hepatotoxicidad, enfermedad de Budd-Chiari, cáncer, o incluso causas ajenas al metabolismo de las bilirrubinas, como la carotenemia.

Diagnóstico anatomotopográfico: Es la expresión analítica de la comprensión de los signos y síntomas a través del componente anatómico que comprende a la enfermedad, que se altera ante ella. En algún momento de la historia natural de la enfermedad, comienzan a caminar juntas, íntimamente entrelazadas, la morbilidad y la entidad anatómica, con su acción fisiológica, para originar un nuevo orden de organización, una organización en tregua con la enfermedad. Toda enfermedad tiene un componente anatómico; sustraer la anatomía de la patología base es imposible, pues una forma parte de la otra, pero conocer lo que se comprende como normal es un arma fundamental para develar los rastros que abandona el autor del padecimiento, sea cual sea, para seguirle la pista hasta encontrarlo y atacarlo. Por ejemplo, la trombosis de la arteria cerebral media izquierda, en su origen, interrumpe la circulación de la corteza y de las ramas perforantes, lo que origina hemiplejia derecha, afasia, alteraciones en el estado de alerta, hemianopsia homónima, y en ocasiones hemianestesia y alteraciones en la formulación de las estructuras espaciales. Se parte de la alteración morfológica y se llega a la consecuencia funcional.

Diagnóstico fisiopatológico: Involucra a un estado ordenado más avanzado del origen del proceso patológico, pues la alteración ya ha rebasado el componente etiológico y anatómico y solamente se manifiesta un componente funcional, que forma parte tanto del origen como de la alteración. Es el cómo el cuerpo humano, funcionalmente hablando, manifiesta su estado de nuevo orden ante la influencia de un proceso patológico que le exige su adaptación y que lo modifica desde su estructura. Generalmente el diagnóstico fisiopatológico menciona a las alteraciones moleculares y bioquímicas que acompañan a la alteración morfofuncional en toda su secuencia, tanto en las vías metabólicas como en las alteraciones estructurales. Por ejemplo, en el caso de colelitiasis, con el consumo de alimentos ricos en grasas se produce la liberación de colecistocinina, la que induce la contracción de la vesícula biliar y, al haber irritación e inflamación local por fricción y obstrucción, se produce dolor, mismo que es percibido por los nervios esplácnicos hacia el sistema nervioso central. Por otro lado, la lesión local irritativa y obstructiva de la vesícula biliar, genera inflamación local crónica o agudizada, lo que modifica la estructura y la función normales y predispone a complicaciones secuenciales, como la ruptura, la fístula o la infección. A esto llamamos fisiopatología, y su mención como diagnóstico enlaza a un apoyo descriptivo y probatorio de la explicación de los signos o síntomas, y el alcance a los síndromes por su origen.

Diagnóstico paraclínico: Es el obtenido a través de la interpretación de los estudios de imagen o de los resultados de laboratorio. La elaboración del diagnóstico paraclínico tambien sigue el camino de identificar signos inicialmente, y de elaborar síndromes secundariamente. Los estudios paraclínicos mas usuales son la radiografía, tomografía, ecografía, resonancia magnética, electrocardiograma y por los resultados de laboratorio. Como ejemplo, el síndrome de derrame pleural en una radiografía de tórax, con la presencia de radioopacidad tipo III en las bases pulmonares, borramiento de los angulos costofrenicos y cardiofrenicos, línea de Damoiseau, rechazo de las estructuras mediastinales y cambios imagenológicos con el cambio de postura; Hiperkalemia cuando el potasio plasmático se encuentra por arriba de 5.1 mEq/L.

Diagnóstico anatomopatológico: Es el obtenido mediante el estudio macro y microscópico de los tejidos obtenidos a través de la biopsia o la necropsia (ver a un cuerpo muerto, diferente de la autopsia que significa “ver por uno mismo”, aunque son unilaterales). El reconocimiento de la etiología y de los mecanismos de daño a través de una explicación anatómica y fisiológica, de los hallazgos clínicos sumados a la biopsia, o de los hallazgos de la autopsia unidos al estudio de necropsia, nombra a la enfermedad concretamente, y el resultado es generalmente incuestionable, exceptuando los errores que radican en la obtención de muestras o de la preparación histológica de las mismas. Por ejemplo, el diagnóstico de carcinoma basocelular por biopsia obtenida de la piel anatómicamente afectada de la cara

Diagnóstico etiológico: Es el reconocimiento de la causa o las causas de la enfermedad en cuestión, en nuestros tiempos casi siempre obtenida por estudios de laboratorio (como deficiencias enzimáticas). Es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico nosológico, y si no es posible determinarle, se usará el término idiopático o inespecífico. Idiopático se refiere a una enfermedad con el adjetivo de “particular”; es decir, una enfermedad ajena o inusual a lo común, y esa asociación es relativa a lo desconocido. Si nos basamos en la normativa de que el conocimiento de las cosas parte de su origen, entonces invocamos al conocimiento de las causas de la enfermedad, a su etiología. Sin el pilar del conocimiento del origen, también se ignora la esencia; es decir, nos encontramos en las tinieblas, en la obscuridad. Un cultivo faríngeo, en una faringoamigdalitis, que nos ofrece el resultado microscópico y de cultivo de invasión por Streptococcus pyogenes, sería un ejemplo específico.

Diagnóstico diferencial: Evoca a las entidades nosológicas cuya presentación clínica es similar, y claman por la emisión de un resultado preciso que determine cuál es el nombre del verdadero proceso patológico que concurre. En el diagnóstico sintomático de dolor abdominal generalizado, los diagnósticos diferenciales serían la gastritis, gastroenteritis, síndrome del intestino irritable, pancreatitis, peritonitis, isquemia intestinal, constipación, infección urinaria, obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, absceso abdominal, embarazo ectópico roto, abuso sexual o físico, ruptura esplénica, enfermedad pélvica inflamatoria, cetoacidosis diabética, hipercalcemia, uremia, parasitosis, insuficiencia adrenal, algún tipo de intoxicación, poliarteritis nodosa, torsión testicular, y otras enfermedades menos frecuentes.

Diagnóstico nosológico: La nosología es rama de la medicina que intenta nombrar, describir y clasificar a las enfermedades conforme a su etiología, patología, presentación clínica y evolución. El diagnóstico nosológico tiene por objetivo enunciar a la enfermedad, con la ventaja de dar por hecho su origen y sus características (aunque existen nosologías aceptadas que no cuentan con un fundamento causal claro, como se comenta en el apartado referente al diagnóstico etiológico). Es el de mayor importancia, después del integral, pues se auxilia de los diagnósticos elaborados previamente (signológico, sindromático,…) para tomar su designación. El CIE-10 (visítalo en internet) es el sistema de clasificación internacional de las enfermedades (decima edición) en su contexto nosológico, elaborado por la Organización mundial de la salud. La clave asignada a cada enfermedad consta de una letra (la que hace referencia al capítulo al cual forma parte, como neumología, ginecobstetricia), un grupo de dos números (el tipo de enfermedad específica) y un número decimal (las variantes, principalmente referentes a la etiología, de la enfermedad en cuestión). Los diagnósticos CIE son obligatorios en la elaboración de actas de defunción y de expedientes clínicos, así como para los registros epidemiológicos y para incapacidad laboral. Por ejemplo, V95.0 accidente de helicóptero con ocupante lesionado (con fines legales y de incapacidad), N92.3 Hemorragia por ovulación (en actas de defunción), Q97.0 cariotipo 47, XXX (práctica médica).

Diagnóstico social: Este tipo de diagnóstico generalmente no es realizado por el médico, sino por el área de trabajo social. Su objetivo es describir de manera concreta y real la situación social del individuo, sus problemas, factores de riesgo, necesidades, circunstancias, y los recursos con los que cuenta para poder realizar una intervención adecuada ante el problema por medio de la elaboración de una lista de prioridades y de acciones pertenecientes a la estrategia predeterminada científicamente para la solución. Para valorar la importancia del área de trabajo social en la medicina, referimos como ejemplo a la marginación, también llamada exclusión social, que se refiere a la situación de dificultad que posee una persona o un grupo de personas para integrarse a los sistemas de funcionamiento social, por recaer en ellos desventajas políticas, económicas, legislativas, profesionales o educativas. Implica una separación del trato, ya sea por indiferencia, represión o discriminación, con confinamiento territorial y de exclusión de derechos y obligaciones. El grupo marginado no crece a la par de la sociedad a la cual pertenece; por ejemplo, los programas de salud que, aunque hayan mejorado en condiciones favorables a la asistencia a nivel general, no alcanzan a los excluidos. El límite entre la pobreza y la marginación es la existencia de un nivel de vida mínimo de satisfacción de las necesidades básicas y de la posibilidad de la mejorar tales condiciones; los marginados son los más pobres de los pobres y los más relegados del acceso al desarrollo humano. El médico, utilizando la información que brinda el diagnóstico social, al momento de enfrentar la posibilidad de marginación o de pobreza extrema, uniendo los datos de alimentación deficiente, baja escolaridad de los padres, recursos económicos muy limitados y poca o nula asistencia social, debe orientarse a la posibilidad de reconocer algún tipo de desnutrición, ya sea universal o específica, abuso y maltrato mental o físico, parasitosis endémicas, enfermedades infecciosas recurrentes, de transmisión sexual, trastornos afectivos de la personalidad, drogadicción y alcoholismo, trastorno disocial, intoxicación ambiental, falta de atención obstétrica durante el parto, algunos trastornos congénitos asociados a la desnutrición materno-infantil y a la baja probabilidad de que los tratamientos médicos sean efectivos.

Diagnóstico integral: Diagnóstico holístico, el de mayor valor porque vincula a todos los demás diagnósticos para definir el tipo de problemática y, con ello, dar una solución y establecer un pronóstico más certero. Holístico se refiere a un enfoque universal, completo y exhaustivo que busca el estudio de un fenómeno por medio de lo que significa y por lo que lo rodea; toma en cuenta todos los factores que intervienen en su situación y su desenvolvimiento, ya sea de manera directa o indirecta, para establecer una teoría explicativa más cercana a la realidad. El tratamiento no debe perder de vista sus conclusiones, o de lo contrario sus resultados se limitarán al alivio momentáneo del problema. Si se realizaron todos los diagnósticos ya comentados de forma ordenada, lo único que hay que hacer es fusionarlos y resumirlos en orden de importancia.

4 comentarios:

  1. ME PARECE EXCELENTE LA CALIDAD DE LA INFORMACION PROPORCIONADA; NADA MAS QUE FALTO DEXCRIBIR LA FUENTE DE LA INFORMACION BIBLIOGRAFICA; PERO ESTA BIEN DE TODOS MODOS..

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  2. MUY BIEN.FALTA BIBLIOGRAFIA.

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  3. Muy buen post, completo y sencillo. ENhorabuena

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  4. Pueden pasar la bibliogra

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