Caso DSM-IV-TR fobia social: resolviendo dudas

La personalidad se refiere a la forma en la que un individuo interpreta al mundo, se relacionarse con él y se describe a sí mismo; toda esta forma de pensar la abstraemos de la persona a través de sus actos, sus palabras, su forma de reaccionar ante ciertas situaciones y del trato especial hacia su entorno (la cognición, afectividad, actividad interpersonal y control de impulsos). El DSM-IV-TR habla de un trastorno de la personalidad cuando las reacciones del individuo son inflexibles, desadaptativas, y cuando encausan o derivan a un deterioro social, funcional y emocional. Los trastornos de la personalidad deben ser considerados a parte del resto de las patologías mentales (y por ello se utiliza el eje II del diagnóstico multiaxial, mismo que también debe ocupar el retraso mental y la actividad intelectual límite) para obligarnos a tomarlos en cuenta y estudiarlos aparte del resto de las patologías, principalmente por su importancia, si es principal de la patología, o secundario como precipitante o predisponente de alguna otra morbilidad mental; esta divergencia no implica que el proceso patológico, o su tratamiento, sea distinto tanto para trastornos de la personalidad como para trastornos del eje I (como en este caso clínico). Existe fuerte asociación entre ciertos rasgos de la personalidad y ciertas enfermedades mentales, como el trastorno evitativo-dependiente de la personalidad con la fobia social, o el trastorno obsesivo-compulsivo con los trastornos del ánimo; para hacer una discrepancia adecuada entre unos y otros se han establecido los criterios clínicos que siguen a continuación:

Trastornos de la personalidad (sin importar qué tipo sea)
A) Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:
1) Cognición (p. ej., forma de percibir e interpretarse a uno mismo y a los demás y a los acontecimientos)
2) Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3) Actividad interpersonal
4) Control de impulsos
B) Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales
C) Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta
E) El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental
F) El patrón persistente no es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal)

Criterios de fobia social
A) Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B) La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C) El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento
D) Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos
E) Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen malestar clínicamente significativo.
F) En individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis meses
G) El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. Trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno esquizoide de la personalidad).
H) Si hay enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si es generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional, de trastornos de la personalidad por evitación).

Rose refiere ser muy tímida y temer a que los demás puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen o que pueda sentirse incómoda en las relaciones sociales, recurriendo a su madre para hacer frente a su vida social y sus asuntos personales; en esta descripción basamos el diagnóstico de fobia social generalizada y lo colocamos en el eje I. El trastorno evitativo y dependiente de la personalidad se encuentra de fondo, no referido como un problema que ella exprese con angustia, rechazo o arrepentimiento, sino como una descripción de su vida, hallada mucho tiempo atrás y con un patrón de disfunción persistente en su esfera psicosocial y laboral (su incapacidad para resolver problemas, para planificar sus vacaciones, el no poder elegir su vestuario, entre otras cosas). La fobia social es un trastorno de ansiedad, los de la personalidad no reciben algún calificativo por ser independientes.
Por último, el diagnóstico de Duelo se realiza para descartar un trastorno depresivo mayor durante los dos primeros meses posteriores a la pérdida. Toda pérdida importante deriva a un cuadro clínico de depresión mayor, pero no se considera este por estar justificado por la pérdida, nombrando a esta excepción como Duelo. Hace tres meses que murió la madre de Rose, actualmente no presenta datos de depresión mayor, pero por el antecedente de la pérdida y para no confundirlo con alguna otra patología, o en el diagnóstico eje V del EEAG, solo se realiza la mención aunque el duelo haya evolucionado favorablemente.